Диагностика и лечение рефрактерной стенокардии

Страница 4

Если пациент является кандидатом для транслюминальной баллонной коронароангиопластики (ТБКА) или аорто–коронарного шунтирования (АКШ), проводится коронарная реваскуляризация. Некоторым больным показано минимальное инвазивное прямое шунтирование коронарных артерий (MIDCAB) на работающем сердце после небольшой торакотомии либо стернотомии с малым разрезом. При этом методе коронарные артерии шунтируют через небольшой разрез с помощью эндоскопа. Существенным недостатком малоинвазивной хирургии является невозможность реваскуляризации коронарных ветвей второго порядка и риск закрытия шунта вследствие развития тромбоза и гиперплазии интимы.

Если пациент не является кандидатом для указанной выше стратегии лечения рефрактерной стенокардии, то может применяться:

– трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация;

– стимуляция спинного мозга (spinal cord stimulation);

– усиленная внешняя контрапульсация (enchanced exernal counterpulsation);

– стимуляция ангиогенеза – введение в область ишемии ангиогенных факторов или их генов (кДНК) для стимуляции развития сосудов и улучшения кровотока в тканях.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) проводится при торакотомии как одновременно с аортокоронарным шунтированием, так и в качестве самостоятельной процедуры. Метод ТМЛР достаточно эффективен и современен, он снижает ФК стенокардии, улучшает перфузию, функцию и метаболизм миокарда левого желудочка. Причем улучшение перфузии отмечается только в зонах лазерного воздействия при наличии жизнеспособного миокарда. Результаты 5–летнего наблюдения 80 больных с тяжелой рефрактерной стенокардией показали, что у 20% после ТМЛВ с использованием высокоэнергетического СО2–лазера стенокардия полностью исчезает, а приблизительно у 90% больных ИБС функциональное состояние больного улучшается (уменьшается, по крайней мере, на один класс согласно Канадской классифакации) [5]. Однако связанная с операцией смертность составляет 5–10%, а дополнительная смертность в течение 1 года – еще 10%. Высокий риск смертности больных в связи с этой операцией разрешает ее проведение по ограниченным показаниям: больным стенокардией III–IV ФК, которым невозможно проведение других методов хирургической реваскуляризации (т.е. с анатомической невозможностью выполнения прямых методов реваскуляризации миокарда по данным коронарографии из–за распространенности и тяжести поражения коронарных артерий, диффузного поражения коронарных артерий, поражения дистального русла, мелких (нешунтабельных) артерий). При планировании процедуры ТМЛР у этой категории больных следует подтвердить наличие жизнеспособности миокарда с помощью методов ядерной медицины (планарная сцинтиграфия с 201–Tl, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позитронная эмиссионная томография) [6].

Чрескожная лазерная реваскуляризация миокарда – минимальной степени инвазивная процедура реваскуляризации, однако ее эффективность несколько ниже, чем ТМЛР.

Усиленная внешняя контрапульсация (EECP) – вспомогательный метод лечения рефрактерной стенокардии, заключается в последовательном нагнетании воздуха в манжеты, наложенные на нижние конечности. Весь процесс синхронизирован с ЭКГ. Во время диастолы манжеты последовательно и быстро раздуваются от голеней к бедрам и ягодицам. Это приводит к увеличению диастолического давления и, следовательно, к увеличению коронарного перфузионного давления и усилению кровоснабжения миокарда. Также происходит увеличение венозного возврата к правому сердцу. Мгновенное откачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков (систолы) снижает сосудистое сопротивление и, следовательно, разгружает работу сердца (снижает постнагрузку). Отсроченными эффектами процедур является увеличение доставки кислорода и снижение потребности миокарда в кислороде, а конечным результатом является увеличение перфузионного коронарного давления и коллатерального кровотока, возможно, увеличение ангиогенеза и теоретически – уменьшение стенокардии.

Страницы: 1 2 3 4 5

И немного больше о медицине ...

Задачи, средства и методы обучения технике бега на короткие дистанции
В беге на короткие дистанции развиваются максимальные усилия, и это создает предпосылки к возникновению скованности и искажения рациональной формы движений и целесообразной координации развиваемых усилий. Напрягаются мышцы, не участвующие в выполнении беговых движений. Все это вызывает лишние энерготраты и снижает частоту рабо ...

Неотложная помощь при гипертермии
На догоспитальном этапе: ребенка распеленать, освободить от стесняющей одежды, обеспечить доступ свежего воздуха; применить физические методы охлаждения: растирание кожи спиртом пополам с водой или 3% раствором уксуса до покраснения ее; прикладывание пузырей со льдом или холодной водой на область проекции магистральных сосудо ...