Диагностика и лечение рефрактерной стенокардии

Страница 3

Ингибиторы АПФ дополнительно рекомендуется назначать пациентам с дисфункцией левого желудочка, перенесенным в анамнезе инфарктом миокарда, при сердечной недостаточности, при сопутствующем сахарном диабете, но в отсутствие гипотензии.

Статины. Несмотря на контроль симптомов стенокардии, ни один из классов антиангинальных препаратов не позволяет замедлить или обратить атеросклеротический процесс, лежащий в основе хронической коронарной болезни. Однако имеются свидетельства, что эта цель достигается медикаментозным снижением холестерина ЛПНП с помощью статинов (симвастатин, аторвастатин и др.). Длительная терапия статинами приводит к стабилизации и «укреплению» атеросклеротической бляшки, уменьшению риска ее разрыва и соответственно – риска нестабильности состояния.

Антиагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой является стандартным дополнением к схеме лечения больных коронарной болезнью сердца (КБС). Агрегация тромбоцитов и тромбоз задействованы в патогенезе инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. Ацетилсалициловая кислота ингибирует агрегацию тромбоцитов (соответственно уменьшает последующее высвобождение из них прокоагулянтов и вазоконстрикторов) и обладает доказанным снижением риска инфаркта миокарда у больных с нестабильной стенокардией. При отсутствии противопоказаний (аллергии, патологии желудка) ацетилсалициловая кислота назначается больным с подтвержденной КБС пожизненно, особенно после перенесенного инфаркта миокарда. Учитывая ключевую роль агрегации тромбоцитов и тромбоза в патогенезе коронарных синдромов, разработаны новые и более мощные антитромбоцитарные агенты – тиенопиридиновые производные (тиклопидин, клопидогрел).

При сохраняющейся ишемии миокарда у больных с рефрактерной стенокардией дополнительно назначают антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), блокаторы гликопротеиновых II-IIIa рецепторов тромбоцитов, клопидогрел (часто в сочетании с ацетилсалициловой кислотой). Поскольку агрегация тромбоцитов и формирование тромба играют центральную роль в патофизиологии стенокардии, стандартом лечения является антиагрегантная (ацетилсалициловая кислота) и антикоагулянтная (внутривенный гепарин и др.) терапия. При комбинации или в виде монотерапии ацетилсалициловая кислота и гепарин существенно уменьшают прогрессирование нестабильной стенокардии, возникновение инфаркта миокарда. Напротив, тромболитические агенты, которые эффективны при остром инфаркте миокарда, не показали способности уменьшать при нестабильной стенокардии смертность или число осложнений и не должны применяться в этой ситуации [4]. Если пациент не отвечает достаточно быстро на лечение ацетилсалициловой кислотой, гепарином, -блокаторами и нитратами, следует провести экстренную коронароангиографию, за которой часто следует реваскуляризация миокарда.

У большинства пациентов с рефрактерной стенокардией имеется распространенное атеросклеротическое поражение, осложненное формированием тромбоцитарного тромба, который частично окклюзирует коронарную артерию и/или сопровождается дополнительной вазоконстрикцией. Эффективная антиангинальная терапия как раз направлена против этих факторов.

Пациент с симптомами острой рефрактерной (либо нестабильной) стенокардии должен быть госпитализирован в кардиологическое отделение, он должен соблюдать постельный режим (для снижения потребности миокарда в кислороде).

С целью дифференциации рефрактерной стенокардии от необратимого некроза, т.е. инфаркта миокарда, необходимо проводить серийную регистрацию ЭКГ и определять сывороточные маркеры повреждения миокарда, включая изоформы КФК–МВ и кардиальный тропонин (I или T). Больным с рецидивирующим болевым синдромом, выраженным снижением физической активности или резко положительными результатами стресс–теста при адекватной медикаментозной терапии следует проводить коронарографию для определения показаний к инвазивному лечению.

Страницы: 1 2 3 4 5

И немного больше о медицине ...

Этиология и патогенез ПТС
Паутинная оболочка пролабирует в полость турецкого седла через отверстие в диафрагме в том случае, если размер последнего превышает 5 мм [22,25,34,41]. Недостаточность диафрагмы является обязательным условием формирования ПТС. В настоящее время известен широкий спектр патологических и физиологических факторов, способствующих раз ...

Хронические гастриты у детей принципы диагностики
Хронический гастрит - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением процессов физиологической регенерации, со склонностью к прогрессированию, развитию атрофии и секреторной недостаточности. Проблема хронического гастрита является одной из наиболее актуальных в современной гастроэнтерологии. В пос ...