Лечение артериальной гипертонии диуретики

Страница 3

Повторный анализ частоты летальных исходов в исследовании MRFIT [10] не потвердил предварительных данных о повышении риска внезапной смерти при применении диуретиков у лиц, с исходно измененной ЭКГ. Более того, в исследованиях SHEP и TOMHS отсутствие повышения эктопической активности миокарда под влиянием диуретиков подтверждено при холтеровском мониторировании ЭКГ.

Гипокалиемия у лиц, леченных тиазидными и тиазидоподобными диуретиками, чаще протекает бессимптомно, в ряде случаев отмечаются вялость, утомляемость, запоры, судороги. При отсутствии предшествующего повреждения миокарда, нарушения его деятельности, в случае гипокалиемии – редки, но при наличии ишемии миокарда, его гипертрофии или недостаточности даже умеренная гипокалиемия может оказаться аритмогенной. В ходе лечения тиазидными диуретиками при риске гипокалиемии следует контролировать уровень магния крови, так как при его снижении увеличивается чувствительность к гипокалиемии. Проблема гипокалиемии реально значима для пациентов с сахарным диабетом. Между уровнем инсулина и калием существует четкая связь: гиперкалиемия стимулирует секрецию инсулина, гипокалиемия ингибирует ее.

К числу общих мер, позволяющих уменьшить гипокалиемию и другие электролитные нарушения, индуцированные диуретиками, относятся следующие: использование минимальных доз диуретиков; уменьшение потребления натрия до 2,5 мг/сут; увеличение потребления калия; более широкое использование диуретиков в комбинированном режиме. Эффективная комбинация препаратов подразумевает использование препаратов из различных классов с разным механизмом действия в целях получения аддитивного гипотензивного эффекта и уменьшения нежелательных явлений.

Комбинация диуретиков с b-адреноблокаторами характеризуется доказанной эффективностью в отношении снижения АД, низкой стоимостью, устранением активации РААС диуретиками и задержки натрия b-адреноблокаторами. Но такая комбинация не может быть признана оптимальной с точки зрения возможного влияния на метаболические процессы.

Идеальной комбинацией, воздействующей на два краеугольных камня патофизиологии АГ, является комбинация диуретиков с ингибиторами АПФ. Цепь событий такова: уменьшение объема — активация РААС (возможная причина ускользания гипотензивного эффекта при монотерапии диуретиками). Ингибиторы АПФ более эффективно, чем b-адреноблокаторы, нейтрализуют этот механизм обратной связи [1]. Калийсберегающие диуретики следует применять осторожно из-за опасности гиперкалиемии.

Открытая, но скорее теоретическая проблема – сочетание диуретиков с антагонистами кальция, так как гипотензивное действие последних реализуется не в малой степени благодаря их натрийуретическому эффекту.

Надежды с решением проблемы лучшей переносимости диуретиков связаны с новой лекарственной формой индапамида замедленного действия, которая из-за равномерного постепенного высвобождения активного вещества улучшает характеристики водно-электролитного баланса. Эта форма позволила снизить эффективную дозу препарата до минимального уровня – 1,5 мг.

Необходимо упомянуть о наиболее распространенных ошибках, которые могут привести и приводят к недооценке клинической ценности диуретиков: преждевременная смена тактики терапии; назначение диуретиков после или вместе с антагонистами кальция; назначение двух диуретиков с одинаковым механизмом действия; назначение тиазидных или калийсберегающих диуретиков при сниженной функции почек; назначение тиазидов при низком сердечном выбросе; сопутствующая терапия ацетилсалициловой кислотой, стероидными гормонами, антиаритмиками 1- и 3-го классов, теофиллином или b2-адреномиметиками. Нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают эффективность тиазидных и петлевых диуретиков, поскольку усиливают реабсорбцию натрия в восходящем участке петли Генле. Они также могут спровоцировать гиперкалиемию, уменьшая секрецию ренина и альдостерона. Последнее обстоятельство особенно важно при комбинированном использовании с калийсберегающими диуретиками.

Перспективы применения

Целесообразность применения диуретиков для длительного лечения всех типов и стадий АГ несомненна. Современные международные рекомендации делают акцент на индивидуальный выбор препаратов (табл. 2). С этой точки зрения применение диуретиков предпочтительно у пожилых пациентов, при изолированной систолической АГ, сердечной недостаточности, ожирении, высоком потреблении соли и необходимости более дешевой терапии. Большинство гипотензивных препаратов вызывает задержку жидкости, поэтому диуретики усиливают их эффект, в связи с чем широко следует использовать диуретики на второй ступени, когда монотерапия первым препаратом оказывается недостаточно эффективной.

Страницы: 1 2 3 

И немного больше о медицине ...

Взаимодействие средств, применяемых для лечения соматических заболеваний, и психотропных препаратов
При лечении психических расстройств у пациентов, страдающих соматическими заболеваниями (СЗ), могут возникать показания к одновременному назначению различных видов психотропной терапии и средств, используемых в клинике внутренних болезней. При этом необходимо учитывать возможность перекрестного влияния такой фармакотерапии на фун ...

Самоконтроль
Занимаясь бегом, очень важно не допустить передозировки, особенно пожилым и людям с изменениями в сердечно-сосудистой системе. Напомним, что основная нагрузка при беге ложится на сердечно-сосудистую систему, а катастрофы в этой системе - инфаркт, инсульт - очень опасны. Поэтому очень важен самоконтроль. Адекватность нагрузки можн ...